作者：刘月华
医院医院
唇侧固定矫治器最大的缺陷是矫治器容易被人察觉，即使陶瓷和塑料托槽也容易被发现。20世纪70年代，随着直接粘接技术的问世，各种附件可以直接粘接于牙面，隐形的舌侧固定矫治器也于同期应运而生。随着舌侧托槽间接粘接技术、预成舌侧弓丝及生物力学机制研究等的突破和正畸医师临床经验的积累，舌侧正畸重新走向繁荣，目前舌侧矫治在欧洲和亚洲正广泛开展。
完成阶段精细调整在拔牙间隙关闭、前牙整体内收后，患者牙齿排列、咬合及牙-面关系等方面应达到如下目标：
①拔牙间隙关闭，侧貌改善达到预期。②切牙内收达到预期目标，且转矩基本正常。③前牙覆牙合、覆盖正常，后牙基本中性或尖窝关系。④上下牙列基本排齐，上下切牙中线基本对齐。⑤垂直方向上，上下牙齿咬合较紧密。
但是，由于舌侧矫治器采用实验室间接粘接，排牙实验或转移定位时可能存在不同程度的误差，会导致个别牙位排列出现轻度错位；也可能因临床矫治过程中拔牙间隙关闭时仍遗留诸如轻微的上下中线不齐、后牙段轻微远中或近中尖窝关系、垂直方向上上下咬合不够紧密甚至小开牙合等等。这些“轻微”问题需要通过在完成阶段的精细调整获得最可能稳定的牙齿排列及尖窝咬合关系。精细调整阶段，一般建议采用0.英寸不锈钢圆丝或0.英寸TMA圆丝，患者每两周复诊一次。
由于舌侧托槽间距小，即使只有很小的内收外展弯、阶梯曲或转矩也很难完全入槽，建议首先采用0.英寸×0.英寸TMA方丝并使弓丝在槽沟内充分表达4～6周，随后再检查新的牙齿排列状况。对于剩余少量的牙齿错位或牙弓间隙，可通过在0.英寸TMA圆丝上弯制内收、外展、刺刀形曲和垂直带圈关闭曲等来完成“微矫正”任务。对于拔牙病例，应将尖牙和第二前磨牙间“8”字结扎、弓丝末端回弯或向后结扎，以防止拔牙间隙复发。
值得提醒的是，牙齿舌侧面唇（颊）舌向倾斜度明显大于牙齿唇颊面，且舌面轮廓形态复杂，通过弯制曲来完成一个简单的牙齿移动也需要从三维角度考虑。水平方向上弯制的内收、外展曲除了引起牙齿唇舌向移动外，还会不同程度地伴随牙齿垂直方向上的伸长或压入，反之亦然。例如，要完成对切牙的压入移动，单纯弯制向上的阶梯状曲会导致切牙唇向移动，另需弯制内收弯加以抵消；同理，要完成对切牙的伸长移动，单纯弯制向下的阶梯状曲会导致切牙舌向移动，另需弯制外展弯加以抵消。总之，在舌侧弓丝上弯制曲时应至少在两个平面上兼顾好弯曲方向与尺度（图1）。
另外，在弯制内收弯时，曲两侧转折处应尽量远离该受力牙，以保证结扎丝不会滑至弓丝台阶处而影响弓丝在该托槽内的充分表达；相反，在弯制外展弯时，曲两侧转折处应尽量靠近该受力牙，以保证在结扎该牙的两侧牙托槽时结扎丝不会滑至弓丝台阶处而影响弓丝在两托槽内的充分表达（图2）。
对于轻微的中线不齐或矢状向尖窝关系不完善，可通过在个别牙唇颊侧粘接透明小附件，并嘱患者夜间戴用前牙区斜形牵引或不同距离的二类或三类颌间牵引来完成（图3）。对于垂直向咬合不密或小开牙合者，则可通过各种形态的小范围颌间牵引加以矫正及精细调整。纵观以上所有在病例完成阶段的精细调整措施，均因舌侧操作空间小、牙齿舌侧面形态错综复杂，造成临床椅旁直接操作难度较大、耗费时间多，且精准度并不高。为此，笔者一方面建议临时取下弓丝、取印模后在石膏模型上完成弓丝弯制任务，以节约椅旁操作时间，提高调整的精准度；另一方面，建议通过透明隐形矫治器完成余下的“微调整”任务（图4）。
唇颊侧辅助装置众所周知，透明塑料隐形矫治器是通过材料的颜色而产生“隐形”效果，而舌侧固定矫治器是通过矫治装置的位置隐藏在舌侧而“隐形”。因此，两种隐形矫治器的“隐形”效果都是相对的。舌侧固定矫治器临床应用过程中，在排齐整平阶段、关闭拔牙间隙以及精细调整各个阶段都需要在前后牙的唇颊侧粘接陶瓷、塑料托槽或扣等附件，必要时在后牙区还需粘接托槽、颊面管并放置片段弓丝来辅助舌侧矫治。这些措施都应在制订治疗方案时即与患者进行充分沟通，以获得患者的理解和知情同意。具体体现在以下几个方面：
①在排齐整平阶段，辅以后牙片段弓直立、扭转磨牙（图5），以及前牙区扭转牙的矫治（图6）。
②内收切牙、调整磨牙关系以及纠正上下切牙中线时，需要借助不同方式的颌间牵引（图7、8）。
③在完成阶段精细调整时，通过不同距离的颌间牵引，调整磨牙矢状向关系（图9）。
临床病例病例一24岁女性，上门牙及上唇前突求治（图10～12）。
问题列表：①上牙及上唇前突；②前牙深覆盖深覆牙合；③开唇露齿；④双侧磨牙远中尖对尖。
诊断：安氏Ⅱ类错牙合，骨性Ⅱ类错 。
矫治设计：减数，拔除14、24、34、44，Ormco-Kurz第七代舌侧固定矫治器。
治疗时间：32个月。
病例二24岁女性，上门牙前突要求矫治（图13～20，表）。
问题列表：上牙列轻度拥挤，下牙列中度拥挤，上下牙列前突，侧貌前突。
诊断：安氏Ⅰ类；骨性Ⅰ类。
矫治设计：减数，拔除14、24、34、44，Ormco-Kurz第七代舌侧固定矫治器。
治疗时间：35个月。
本文摘编自白丁、赵志河教授主编，人民卫生出版社出版的《口腔正畸策略、控制与技巧》一书。
作者简介刘月华，主任医师、教授、博士生导师，现任上海市口腔病防治院/医院院长，国家正畸临床重点专科负责人，兼任中华口腔医学会正畸专业委员会副主任委员，上海市口腔医学会正畸专业委员会主任委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会常委，英国爱丁堡皇家外科学院院士及正畸专科医师考官，国际牙医师学院院士。年武汉大学口腔医学院本科毕业，年毕业于北京大学口腔医学院，获博士学位，-年为加拿大不列颠哥伦比亚大学牙学院博士后。
（来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期06~08版）
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