作者：黄振
医院牙周科
写在前面的话：
当今，随着口腔种植治疗的兴起，大部分可留可不留的牙齿，即牙周判定为预后存疑患牙，都可能在医师的劝说之下，拔掉后进行了种植修复，尤其在“all-on-4”理念兴起之后，很多医生对适应证把握不到位，使得很多不该拔除的天然牙为种植牙“让路”。作为牙周医生，我认为，这是极其危险及不负责任的。我们大学院医院的同仁们，应当对此做好讲解和宣传，以免社会上出现对种植治疗过度宣传、扩大适应证的情况，避免给患者造成不必要和无法挽回的后果。
我国牙周病发病率高，重度慢性牙周炎患者往往伴随多牙缺失、松动、牙齿移位、牙列不齐等问题，其治疗需要团队合作，进行口腔各专业联合治疗，其中，贯穿始终的规范化牙周系统治疗是重要一环。随着我国人民生活水平的提高，患者的诉求也越来越广，要求越来越高，这就更加需要口腔医师掌握多学科的治疗理念，严格把控标准，以解决患者的诸多口腔问题。本文将以一例重度慢性牙周炎患者为例，介绍其经过完善的牙周治疗后联合正畸治疗，最终完成种植修复的诊疗思路及具体治疗过程。
病例资料
1
患者基本情况
一般情况
患者女性，41岁，因多颗后牙松动缺失伴刷牙出血2年余，于年6月就诊于医院牙周科。就诊5年前曾因双侧上后牙缺失于外院行烤瓷固定桥修复，就诊前2年来陆续出现后牙松动、咀嚼无力、前牙移位出现间隙。刷牙出血伴牙龈反复肿痛，出血中等量，漱口可止。
否认夜磨牙、张口呼吸等不良习惯，每天刷牙2次，每次1分钟，横刷法。不使用牙线、牙间隙刷等口腔清洁工具，不吸烟。否认牙周系统治疗史，要求制定治疗计划并最终完善修复。患者父母年轻时有牙齿松动或失牙情况。
临床检查
口腔卫生状况较差，大量菌斑、软垢，牙石++～+++，可探及大量龈下牙石；牙龈普遍暗红色，龈缘圆钝，质地松软；全口牙邻面牙周袋探诊深度（PD）普遍6～9mm，探诊出血（BI）4，双侧上后牙伴探诊溢脓，可及附着丧失；全口牙龈退缩3～5mm；16、15、25、26、42缺失；18、47Ⅲ度松动；14~17固定桥，边缘不密合，松动Ⅲ度；23、24~27固定桥，边缘不密合，27松动Ⅱ度；12、11、21、22、31、32、36、41、45、46松动Ⅰ度，46根分叉病变（FI）3度，电活力测58，对照牙56。
全口根尖片见图1，牙周检查表见图2。全口牙列不齐，上下前牙散在间隙，12、11间隙2mm，43、41间隙3mm。前牙Ⅱ度深覆牙合，Ⅰ度深覆盖，上颌中线左偏2mm，上下颌骨位置正常，面部对称。关节检查未见明显异常。
图1年6月初诊时全口根尖片
图2年6月，初诊洁治后一周，龈下刮治前，牙周系统检查记录
诊断
慢性牙周炎（重度）；错牙合畸形；上下牙列缺损。
2
病例分析
本病例是一个典型的重度慢性牙周炎病例，患者曾于外院行固定修复，由于未经系统的牙周治疗，导致修复失败。
患者初诊时牙周病变范围广、牙槽骨吸收严重、有多颗松动牙，且伴有咬合问题，与患者沟通后得知，患者期望值较高，要求改善前牙间隙问题，采用种植方式修复缺失牙。
面对这种较复杂和棘手的病例，应按照牙周病系统治疗的基本思路和步骤，即牙周基础治疗、手术治疗、正畸和修复治疗、维护治疗4个阶段，将每个阶段都做到尽可能完善，才能最大程度地达到最终的治疗目的，满足患者功能与美观的需求。
3
治疗计划
口腔卫生指导；
18、17、14及47拔除；23、24~27拆除固定桥后拔除27；23、24酌情根管治疗，临时冠修复；上后牙过渡义齿修复；
洁治、刮治及根面平整后6至8周再评价，酌情行牙周手术；
炎症控制良好后行正畸治疗，关闭前牙间隙，维持后牙修复空间；
种植修复缺失牙；
牙周维护治疗。
4
治疗过程
（1）基础治疗阶段：
年6至12月，于局麻下行彻底龈下刮治及根面平整。拔除18、17、14、47（图3～6）。
图3年11月，第一轮基础治疗后8周，牙周系统检查结果，决定再做一轮基础治疗
图年2月，两轮基础治疗后，牙周系统检查情况，准备进入牙周手术阶段，拟行13、12、11翻瓣骨成形术，21、22、23引导性组织再生术+牙周植骨术，35、36、37，44、45、46翻瓣骨成形术
图年2月，牙周手术前口内照片
图年2月，牙周手术前全口根尖X线片情况，可见21、23近中牙槽骨角型吸收
（2）牙周手术阶段：
年2至3月，行13、12、11翻瓣骨成形术，21、22、23引导性组织再生术+牙周植骨术（图7），35、36、37，44、45、46翻瓣骨成形术。牙周手术后3个月复查（图8，9），见21、23近中植骨区有高密度影形成。拆除23、24-27固定桥，拔除27，临时冠修复。
图7年2月，牙周手术情况
图8年5月，牙周手术后3个月，牙周系统检查情况
图9年5月，牙周手术后3个月，X线片显示21、23近中植骨区有高密度影形成
（3）正畸阶段：
年7月至年11月，开始正畸加力（图10～13），期间每3个月进行一次牙周维护。
图10年5月，正畸治疗前口内相及面相
图11年7月，准备正畸之前，牙周系统检查情况
图12年3月，上颌牙齿正畸加力过程中
图13年3月，上颌牙齿正畸加力过程中，牙周系统检查情况
（4）种植阶段：
年11月，牙周复查显示牙周状况稳定，开始行16、15、14、25、26种植术，植入4.3mm×10.0mm植体5枚（NobelReplace，瑞典），15、14同期GBR植骨（图14～21）。年2月，取模，以种植体为支抗进一步正畸(图22，23)。年11月，拆除固定矫治器，制作保持器，牙周复查情况稳定（图24，25）。
图14年11月，正畸过程中，准备种植之前，口内情况
图15年11月，正畸过程中，准备种植之前，牙周系统检查情况
图16年11月，种植前取研究模型，试排牙，制作简易导板
图17年11月，25、26种植前CBCT检查情况
图18年11月，16、15、14种植前CBCT检查情况
图19年11月，25、26种植术中情况
图20年11月，16、15、14种植术中情况
图21年11月，种植术后即刻X线片
图22年2月，正畸过程中，准备以种植体为支抗进一步正畸
图23年2月，取模制作临时冠，作为支抗继续正畸
图24年11月，正畸结束后口内相及面相
图25年11月，正畸结束拆除矫治器即刻曲面断层片，牙周状况稳定
（5）修复阶段：
年12月，16、15、14、25、26制作氧化锆全瓷冠（图26）。年1月，戴牙完成（图27，28）。年4月，23、24完善根管治疗后，氧化锆全瓷冠修复。
图26年12月，戴入转移杆，确认就位，取开窗式印模，永久修复
图27年1月，戴牙即刻口内相
图28年1月，戴牙即刻X线片
（6）维护治疗阶段：
戴牙完成后每半年规律复查及牙周维护治疗（图29～33）。
图29年7月，戴牙后半年复查口内相
图30年7月，戴牙后半年复查X线片
图年7月，戴牙后18个月复查口内像
图32戴牙后18个月全口根尖片情况
图33戴牙后18个月牙周系统检查情况
5
治疗效果
末次复查结果显示患者口腔卫生状况良好，牙周状况稳定，解决了前牙间隙问题，恢复了后牙的咀嚼功能，患者对疗效满意。
病例回顾分析
在本病例中，患者初诊时牙周状况较严重，经过系统、规范的牙周基础治疗，牙周炎的进程得到有效控制。进一步经过正畸、种植及修复等口腔多学科联合治疗，最终取得较为满意的效果，达到了口腔跨学科联合治疗的目的，从此病例中我来为大家梳理一下牙周治疗的思路和正畸、种植时机的把握。
保留还是种植？
本病例患者牙周状况差，又有很多牙齿位置不理想，我相信，会有医师设计全口种植的治疗方案。但是，试问，作为一名四十多岁的人，患者接受得了拔除所有牙齿的事实吗？大量的回顾分析表明，在一定条件下这些预后存疑的患牙中有相当一部分可以长期保留。研究表明，45%预后存疑的患牙可存留10年以上。侵袭性牙周炎患者在5年的维护治疗中，88%预后较差的患牙得以保留，这些研究结果的首要前提都是患者能进行良好的菌斑控制，并且经过了规范的牙周系统治疗。
本病例中，在完善的牙周检查之后，我们首先做出危险因素评估：不利因素：牙周破坏严重；牙齿松动移位；龈下牙石多；探诊出血溢脓；上颌磨牙区不良修复体；下颌第一磨牙根分叉区受累；下颌第二磨牙牙根呈锥形。相对有利因素：患者尚年轻；全身尚健康；依从性尚可；经济状况良好；无吸烟等不良嗜好。从而做出初步的预后判断：整体预后尚可；18、17~14及47周围牙槽骨吸收殆尽，松动度大，无保留希望；23、24~27需拆除修复体后决定；12、11、21、22、31、32、36、41、45、46预后存疑。
治疗回顾
与患者沟通治疗计划后开始漫漫的治疗之路，基础治疗阶段，反复强化口腔卫生指导（OHI），经历一轮龈下刮治和根面平整（SRP）之后，6~8周复查，情况不满意，再经历一轮OHI和SRP，6~8周复查，患者口腔卫生状况得到明显改善，开始进入牙周手术阶段，进一步消除牙周袋。术后三个月复查结果显示，患者的牙周状况得到明显改善，为后续的正畸和种植修复创造了有利条件。研究显示，只要经过彻底的牙周治疗，高度降低但是健康的牙周组织在正畸治疗过程中并不会发生进一步的附着丧失。
本病例经过规范的牙周基础治疗，并进行了磨牙区的翻瓣骨成形术，在有牙周再生性手术条件的上前牙区进行了牙周植骨术+引导组织再生术。探诊深度普遍降至2～3mm。正畸过程中分上下颌逐步加力，期间每三个月定期牙周复查，最终纠正了中线，改善了患者的前牙间隙和咬合关系，获得了较好的效果。
正畸治疗后复查牙周状况稳定，曲面体层片示牙槽骨高度稳定。健康的牙周组织是种植成功的保证，牙周炎并非种植的禁忌证，只要经过治疗进入静止性的修复期，口腔环境改善之后即可进行种植体植入。接受种植的患者必须达到全口菌斑指数＜20%，全口出血指数＜25%,全口探诊深度＞4mm位点应该至少控制在8个以下。要达到这个目标必须由医师与患者共同努力，医师应反复加强口腔卫生指导，患者须有较好的依从性。
本例患者很快掌握并坚持使用包括牙线、间隙刷等必要的菌斑控制工具，主动预约定期复查，种植前患者的自我菌斑控制能力已提升至较理想的水平。
此病例治疗过程历时将近4年，又经过将近2年的定期复查维护，患者目前牙周状况较理想，种植体周围牙槽骨稳定。该病例再次提示：在复杂牙周病治疗过程中一定要充分考虑各方面问题，按部就班地进行治疗，在规范的牙周治疗基础上，尽最大可能保留患者的天然牙，为患者提供更好的治疗。
孟焕新教授点评
孟焕新教授，北京大学口腔医学院教授、博士生导师
中华口腔医学会第三届牙周病学专业委员会主任委员
这是一例由黄振大夫和他的同事共同努力、精心治疗6年的重度牙周炎系统治疗病例。该患者的牙周病情严重、引发了一系列问题，如刷牙出血伴牙龈反复肿痛、后牙松动、前牙间隙增宽，因此治疗过程复杂、治疗难度加大。
从年6月接诊至年4月作者们历时近三年完成了牙周前三阶段的治疗即非手术治疗和手术治疗、种植与修复治疗，并于正畸治疗阶段就进入了牙周维护期。从这个病例我们可以看到牙周炎患牙是否经过周围组织的彻底清创、菌斑是否得到有效控制，其结局大不一样。
在牙周初诊前患者曾因上后牙缺失在外院进行了双侧后牙的固定修复，然而固定义齿仅用了5年就不堪负重，究其最主要的原因就是未经牙周治疗未能控制感染，而经过牙周彻底治疗的上下前牙和下后牙虽然周围骨吸收达根长的2/3或1/2但牙周组织健康已继续使用了6年，种植修复牙的周围组织在积极维护下也很健康，真正达到了健康、咀嚼、美观的治疗效果。
面对患牙的取舍、先做种植修复还是先做牙周治疗的问题方面，这个病例给予我们深刻的启示，即在口腔所有治疗前都应在口腔和牙周的详细检查、危险因素评估的基础上做出全口牙和个别牙的预后判断，拔除不能保留的患牙，认真治疗余留牙的牙周问题，才能做到精准治疗，正如黄大夫所说：“在复杂牙周病治疗过程中一定要充分考虑各方面问题，按部就班地进行治疗，在规范的牙周治疗基础上，尽最大可能保留患者的天然牙，才能为患者提供更好的治疗。”
“参与该病例治疗的医师贡献声明黄振（医院牙周科）：病例的首诊医师，制定总体治疗计划，完成全程牙周治疗、种植治疗及后期修复，并负责定期复查随访；施捷（医院正畸科）：正畸治疗设计及前半程正畸治疗；陈贵（医院正畸科）：后半程正畸治疗；朱笑菲（医院特诊科）：23、24根管治疗；江泳（医院综合二科）：过渡义齿修复及23、24临时冠修复。（该病例曾发布于《中华口腔医学杂志》年2月第52卷第2期，本文为作者更新版本）
作者简介黄振，北京大学口腔医学博士，副主任医师，年毕业后于医院牙周科从事临床、教学及科研工作至今。多次赴美国、韩国、日本等地完成多种国际前沿牙周手术技术、口腔种植技术及植骨、上颌窦提升技术培训，多次参加国内外牙周与种植学术交流。牙周治疗技术国家级继续教育学习班授课讲师。国家执业医师资格考试临床实践技能考评专家。从事牙周治疗和牙周病患者种植治疗多年。曾获北京地区高等院校优秀毕业生、北京大学优秀毕业生、医院优秀员工及临床先进工作者称号、北京大学医学部青年岗位能手称号等。
赞赏